被災地を単に元の状態に復旧するのではなく、復興を契機に人口減少・高齢化・産業の空洞化などの課題を解決し、他地域のモデルとなることを目指す復興庁の「新しい東北」事業。その先導モデル事例をご紹介します。

テーマ：安心・安全な地域づくり
地域：宮城県石巻市
取り組み主体：石巻市地域包括ケア推進協議会、医療法人社団鉄祐会、NPO法人全国コミュニティライフサポートセンター
事業名：・被災者を最後のおひとりまで支える次世代型包括ケアの推進
　　　　・次世代包括ケアシステムの展開
　　　　・住民主体の共生型支え合い拠点・立上げ支援事業
背景：
地域包括ケアへ向けた情報連携に課題
高齢化が進む上に復興の負担も重なる石巻市では、現状の体制では病床数も不足し高齢者の安心安全な生活を支えられない懸念がある。「地域包括ケア」へのニーズが高まっている一方、そのための在宅医療や介護における情報連携において課題が存在している。
取り組みのポイント：
●市・専門職・住民の連携体制を確立
●ICTを活用し患者情報を地域で一元管理
●住民や家族を巻き込んだ人材育成の推進

石巻市では「次世代型地域包括ケアシステム」の構築に取り組んでいる。医療・介護従事者が協力し合い、地域コミュニティの自助・互助を促す「石巻モデル」は全国を牽引する先進的な取り組みになりそうだ。

市が主導でつくる新たな連携体制

長淳一医師を筆頭に地域包括ケアの構築をめざす

震災前の石巻市は、全国平均より高齢化率が高いとはいえ、とくに半島部など比較的地域の結びつきが強い地域では住民相互の支え合いの中で暮らしてきたが、震災で高齢者ケアの機能も担っていた地域コミュニティが崩壊すると、住まい・医療・介護・予防・生活支援が地域ぐるみで一体的に提供される「地域包括ケアシステム」の必要性が一気に高まった。

市は2013年8月に県内初となる「包括ケアセンター」を、市内最大規模の仮設住宅が並ぶ開成・南境地区に設置し、2014年2月には、医療との連携を強化するため、石巻市立病院開成仮診療所に隣接して拡大移設した。

長野県の農村部で長らく地域医療に従事していた長純一医師を、診療所所長兼ケアセンター所長に迎え、医療や介護、保健、福祉の事業を包括的に展開する、地域包括ケアシステム構築に向けた検討を開始した。長医師は、「通常医療の管轄は県、介護は市町村と異なるため、医療・介護の連携を行政主導で行うことは難しい。市が率先して取り組んでいる点で石巻市は先駆的」と評価する。

在宅医療・介護事業の情報連携をめざす協議会が発足

2013年10月には「石巻市地域包括ケア推進協議会」が発足。医師会、歯科医師会、薬剤師会、社会福祉協議会、介護保険運営審議会などの医療・介護分野の専門家のほか、老人クラブ連合会、仮設住宅自治連合推進会など、地域住民のまとめ役も委員として名を連ねた。全国的にも例を見ない、横断的な連携体制による模索が始まった。
2013度末には、４回にわたる協議会や他地域の先進事例視察を経て、今後10年を見据えた構想がまとめられた。現在市内に12カ所ある地域包括支援センターとの連携、仮設住宅などからの転居者への配慮、さらに高齢者以外の障がい者や子育て世代も視野に入れた「次世代型」とすることを3つの基本方針に掲げる。

ICTを活用した在宅医療体制の構築

石巻の特徴的な取り組みとして、高齢者の在宅医療・介護に関する情報連携に注力したものがある。医療法人社団鉄祐会（以下、鉄祐会）が進める、ICTを活用した在宅医療・介護体制の構築事業だ。震災後、医師会医療機関の8割が被災。介護などのサポートが必要な被災者が入所する「福祉避難所」が閉鎖した後には、自立困難な高齢者達が行き場に窮することが予想された。そこで、医療と介護が連携しながら在宅で高齢者を支える在宅医療・介護が強く求められていた。鉄祐会は2011年9月に祐ホームリニック石巻を開所し自ら在宅医療サービスを提供する傍ら、在宅医療・介護事業者を集めて、定期的に勉強会を行うなど地道な活動を重ね、「顔が見える地域ネットワーク」づくりを大切に連携体制を整えてきた。

事業者間でのメッセージ共有には情報端末を活用

実際の情報連携ではICTを効果的に活用している。ICTを用いた在宅医療・介護の情報連携にあたり、まず必要な共通項目を定め、訪問記録の共有化を図った。高齢者宅を訪問する医療・介護事業者が、タブレットで患者の状態を記録すると、ほかの関係者も共有できる。一人の患者を複数の専門職や家族の「チーム」で、リアルタイムで一元的にケアすることができる。

2年間の実証実験を経て、より公益性の高い取り組みをめざして、2014年7月「在宅医療・介護情報連携推進協議会」が発足した。石巻市医師会や薬剤師会、歯科医師会、石巻市立病院、石巻赤十字病院、民間の介護サービス事業者が参加し、石巻市の担当部所もオブザーバーとなることで、市が主導する石巻市地域包括ケア推進協議会との連携も図られる形となった。

生活支援サービスの事業化も視野に住民の力を生かす

研修会等を通じて地域の力の底上げを行ったコミュニティライフサポートセンター

包括ケアの重要な担い手である地域住民の人材育成も始まっている。NPO法人全国コミュニティライフサポートセンターでは、ボランティアとしてだけでなく、高齢者などへの生活支援サービスを有償事業化する地域住民を育てるため、東北3県で事業の立ち上げ支援講座を開催している。宮城県内では石巻市のほか仙台市でも実施中だ。各地の意欲的な取り組み事例も参考に、地域課題の見つけ方や解決方法をグループワークで学び、事業計画書の書き方など、事業立ち上げに必要な実務までカバーする。地域包括ケアを医療・介護の「専門家」だけに任せない、地域の力を育てようとしている。市が中心となり、医療・介護従事者間の連携はもとより、住民も巻き込み、地域コミュニティ全体で連携して自助・互助の力を発揮することが「石巻モデル」の肝となる。

石巻市では、被災した市立病院を再建し2016年の開院をめざしているが、同時期に各地域の地域包括ケアシステムへの取り組みをマネジメントする機能が入る「（仮称）ささえあいセンター」もオープンする計画だ。被災した市立病院の再建を、地域包括ケアの要となる施設と連携させることにより、医療と介護、そして地域の連携をいっそう強めていく考えだ。

記事提供：復興庁「新しい東北」